국민건강보험 보장항목

병원을 다녀왔다. 내가 사는 동안 낸 국민건강보험료가 어떻게 나에게 도움이 되는지 궁금했다. 그래서, 보장 항목과 비보장 항목을 두 번에 걸쳐 알아본다.

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국민건강보험공단 본부

# 국민건강보험

국민건강보험은 대한민국 정부가 운영하는 사회보장제도로, 국민들의 건강 증진과 질병 예방, 치료 등을 위해 다양한 의료 혜택을 제공한다.

건강보험료는 국민 건강보험공단에 의해 관리되며, 보험료를 납부한 국민은 이를 환급받을 수 있다. 또한, 건강보험료는 매년 인상될 수 있으며, 2023년에는 직장가입자 건강보험료율이 7.09%로 인상되었다. 지역가입자의 경우도 부과점수당 금액이 2023년에는 208.4원으로 올랐다. 

국민들은 국민건강보험을 통해 다양한 의료서비스를 저렴하게 이용할 수 있으며, 건강보험료는 소득 수준에 따라 다르게 책정된다. 또한, 국민 건강보험 환급금 조회란 국민 건강보험에 가입하고 건강보험료를 납부한 국민들이 자신의 환급금 정보를 확인하고 환급받기 위해 사용하는 서비스다.

# 국민건강보험 보장항목

1. 건강보험 급여
건강보험 가입자 및 피부양자를 대상으로 건강보험급여, 건강검진, 의료비 지원, 상해 및 질병으로 인한 휴업급여 등 건강보험제도의 다양한 혜택을 제공합니다.

@ 건강보험급여의 종류

• 요양급여 - 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대해 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 진찰 · 검사 약제 · 치료재료의 지급 처치 · 수술 기타의 치료 예방 · 재활 입원, 간호, 이송
• 건강검진급여 - 가입자 및 피부양자에 대한 건강검진을 통해 질병을 조기 발견함으로써 요양급여를 지급한다.
• 요양비 - 가입자, 혹은 피부양자가 긴급한 사정이나 부득이한 사유로 요양기관에서 질병, 부상, 출산 등으로 요양을 받은 경우, 그 요양급여에 상당하는 금액을 지급한다.
• 장애인 보장구에 대한 급여 - 장애인복지법에 의한 등록 장애인에게 필수적인 보장구를 구입하는 경우, 해당 보장구 구입금액의 일부를 지급한다.
• 본인부담액의 보상 - 매 30일간의 본인부담액이 120만 원을 초과할 경우, 그 초과금액의 50%를 현금으로 지급한다.

2. 건강검진

일반건강검진, 암검진, 영유아건강검진 등을 제공하여 국민의 건강 상태를 점검하고 관리합니다.

• 일반건강검진 - 고혈압, 당뇨, 간장질환, 신장질환, 빈혈, 질환 등의 질병을 조기에 발견하여 치료할 수 있도록 하기 위한 검사
• 암검진 - 한국인에게 많이 발생하는 위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암 등 5대 암을 조기 발견하여 치료할 수 있도록 하는 검사
• 생애전환기 건강진단 - 만 40세와 만 66세를 대상으로 실시하는 건강진단으로, 신체기능검사, 암검진, 정신건강검사, 구강검진 등을 실시

건강검진은 국민건강보험공단에서 무료로 제공되며, 검진 대상자는 국민건강보험공단 홈페이지나 모바일 앱을 통해 조회할 수 있다. 또힌 건강검진을 받기 전에는 충분한 휴식과 수면을 취하고, 음주나 과식 등을 피하는 것이 좋다.

3. 의료비 지원
국민건강보험공단에서는 과도한 의료비로 경제적 어려움을 겪는 가구의 의료비 부담을 덜어주기 위해 재난적 의료비 지원 사업을 실시하고 있다.

• 대상질환은 입원치료한 모든질환이며, 중증질환(본인부담 산정특례 등록된 경우에 한함) 일 경우 외래진료도 가능하다.
• 소득기준은 기준중위소득 100%(소득하위 50%)이하 대상 가구원수별 기준중위소득을 충족해야 하며, 개별심사 후 지원여부가 결정된다.
• 지원금액은 연간 4천만원(3천만원+개별심사 1천만 원) 범위 내에서 예비급여, 선별급여 등 법정본인부담금과 비급여를 합산한 금액의 50%∼80% 지원(지원 제외항목 제외)하며, 소득구간별 지원비율은 기초수급자·차상위는 80%, 중위소득 50% 이하는 70%, 중위소득 50∼100% 이하는 60%, 중위소득 100∼200% 이하는 50%다.

단, 민간실손보험 가입자, 사망자, 개별 심사대상은 입원 중 신청이 불가하며, 퇴원 후 180일 이내가 원칙이나 입원중인 경우 퇴원일 7일 전까지 신청해야 한다.

4. 휴업급여
상해 및 질병으로 인해 일을 하지 못하는 경우에 일정 기간동안 휴업급여를 지급하여 생활을 유지할 수 있도록 돕는다.

국민건강보험법 제53조에 따르면 '휴직' 기간에는 보험급여를 지급하지 않으며, 다만 대통령령으로 정하는 경우에는 보험급여를 지급한다고 명시되어 있다.

대통령령으로 정하는 경우란 아래와 같습니다.

• 부상 또는 질병으로 인한 장기요양
• 병역법에 따른 현역병, 전환복무된 사람 및 무관후보생으로 복무 중인 경우
• 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우
• 천재지변, 전시근로동원 등 대통령령으로 정하는 사유로 직장가입자가 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하는 경우

해당 사항에 따라 국민건강보험공단 지사를 방문하거나 인터넷을 통해 신청하실 수 있으며 자세한 문의사항은 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 가까운 지사로 연락하시기 바란다.

5. 출산휴가급여
출산휴가를 받은 근로자에게 일정 기간동안 출산휴가급여를 지급하여 출산 후 육아휴직을 할 수 있도록 지원한다. 국민건강보험 출산휴가급여는 임신/출산 등으로 인해 소모된 체력을 회복시키기 위하여 부여하는 제도다.

• 대규모 기업의 경우, 최초 60일 분은 회사에서 지급하고 잔여 30일 분은 고용보험에서 지급한다.
• 중소기업의 경우, 전체 90일 동안 근로자의 통상임금과 정부지원금을 합한 금액을 지급합니다. 이때 정부지원금은 상한액이 월 200만 원으로 제한된다.

출산휴가급여 신청은 온라인으로는 고용보험 홈페이지에서 신청할 수 있고, 오프라인으로는 거주지 또는 사업장 소재지 관할 고용센터에서 신청할 수 있다. 신청 시기는 휴가 시작 1개월 이후부터 가능하며, 종료 후 12개월 내에 신청해야 한다. 단, 출산 후 1년이 지나면 신청이 불가능하므로 기한 내에 신청하는 것이 중요하다.

추가적인 세부사항은 고용노동부나 근로복지공단에 문의하시면 자세히 안내 받으실 수 있다. 

6. 장애인복지급여
장애인 등록자를 대상으로 장애인복지급여를 제공하여 장애인들의 생활 안정과 자립을 지원한다. 장애인 복지급여 종류에는 장애인연금, 장애수당, 장애아동수당이 있으며, 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있다. 

• 장애인연금 - 등록한 중증장애인 중 본인과 배우자의 소득인정액이 선정기준액 이하가 대상이며, 월 20,000원∼387,500원의 급여를 받는다.
• 장애수당 - 등록한 중증장애인에 해당하지 않는 자 중 기초생활보장수급자 및 차상위계층이 해당되며, 월40,000원의 급여를 받는다.
• 장애아동수당 - 만 18세 미만의 등록한 장애인 중 기초생활보장 수급자 및 차상위계층이 대상이 되며, 월30,000원∼220,000원의 급여를 받는다.

7. 노인복지급여

노인 등록자를 대상으로 노인복지급여를 제공하여 노인들의 생활 안정과 노후생활을 지원한다.

국민건강보험 노인복지급여에는 다음과 같은 종류가 있다.

• 시설급여 - 노인의료복지시설에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원, 심신기능의 유지, 향상을 위한 교육, 훈련 등을 제공하는 서비스다.
• 재가급여 - 요양보호사가 가정에 방문하여 신체활동 및 가사활동 등 필요한 각종 서비스를 제공한다. 이는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호 등의 형태로 이루어진다.
• 특별 현금 급여 - 도서, 벽지 지역이나 천재지변 등으로 장기요양기관이 실시하는 장기 요양 급여 이용이 어려운 경우, 장기요양을 받아야 하는자에게 현금을 지급하는 것을 의미다.

급여의 신청 방법과 관련해서는 국민건강보험공단 공단지사 또는 홈페이지에서 신청서를 다운로드 받을 수 있으며, 신청이 완료되면 공단 직원이 신청인 거주지를 방문하여 요양 욕구, 기능 상태, 환경적 상태, 서비스 욕구 등을 조사하고 이를 기반으로 '요양인정점수'를 산출하여 1차 등급을 결정한다.

8. 재해보상금
산업재해나 교통사고 등 재해 발생시 피해자에게 재해보상금을 지급하여 보상을 받을 수 있도록 지원한다. 국민건강보험에서는 업무상 재해로 인한 부상, 질병, 장해 또는 사망 등에 대해 일정한 보상금을 지급한다.

이러한 재해보상금은 건강보험법 제54조에 근거하여 지급되며 구체적인 내용은 다음과 같습니다.

• 재해부상급여 - 업무상 재해로 인해 부상을 입은 경우 치료비와 그 부대비용을 보상받을 수 있다.
• 재해장해급여 - 업무상 재해로 인해 장해가 발생한 경우 장해 정도에 따라 일정한 금액을 보상받을 수 있다.
• 재해유족급여 - 업무상 재해로 인해 사망한 경우 유족에게 일정한 금액을 보상받을 수 있다.
• 재해상병급여 - 업무상 재해로 인해 상병이 발생한 경우 일정 기간 동안 상병급여를 지급받을 수 있다.
• 재해간병급여 - 업무상 재해로 인해 부상이나 질병이 발생하여 간병이 필요한 경우 일정 기간 동안 간병급여를 지급받을 수 있다.

위와 같은 재해보상금을 받기 위해서는 건강보험공단에 신청해야 하며, 신청 절차와 제출 서류 등은 건강보험공단에서 안내해 준다. 또한, 재해보상금의 지급 기준과 금액은 건강보험법 시행령과 시행규칙에 따라 정해져 있으므로 자세한 사항은 건강보험공단 홈페이지나 고객센터에서 확인할 수 있다.

단, 개인의 상황에 따라 보상금액이 달라질 수 있으니 반드시 전문가와 상담하시는 것이 좋다.

9. 연금보험료 지원
소득이 낮은 국민들에게 연금보험료를 지원하여 노후 대비를 할 수 있도록 지원한다.

정부는 의료이용의 접근성이 낮은 농촌 거주 농업인에 대해 건강보험료 일부를 지원하여 농업인의 생활 안정과 복지증진을 위해 매년 국민건강보험료 지원 사업을 시행하고 있다.

지원 대상은 건강보험 지역가입자(세대) 중 주소지가 농어촌 및 준농어촌 지역에 해당하면서 농업·축산·임업·어업에 종사하는 자이며, 건강보험료 부과점수에 따라 차등 지원된다.

• 건강보험료 부과점수 1,800점 이하 - 건강보험료의 28% 지원
• 건강보험료 부과점수 1,801 ∼ 2,500점 - 정액 지원(보험료 부과점수 1,801점에 해당하는 건강보험료의 28%)
• 건강보험료 부과점수 2,501점 이상 - 지원 제외

10. 기타 복지급여
국가유공자, 참전유공자, 특수임무유공자 등 특정 자격을 갖춘 사람들에게 기타 복지급여를 제공하여 생활 안정과 복지를 지원한다.

이러한 보장항목들은 대부분 법적으로 규정되어 있으며, 국민건강보험공단이나 관련 기관에서 신청하면 지원받을 수 있습니다. 하지만 일부 보장항목은 개인의 상황에 따라 지원 여부가 다를 수 있으므로 자세한 내용은 해당 기관의 안내를 참고해야 합니다.

 

# 결론

오랫동안 낸 비용으로 여러 지원을 해주는건 좋다. 병원 가면 자동 보장 되기 때문에 큰 신경 안 써도 되지만,  특수한 경우 보장 내용을 확인하고 해당 기관에 문의해서 꼭 보장받도록 했으면 한다.

마지막으로 정부는 국민건강보험이 오랫동안 보장해주던  내용들을 축소 한다고 한다. 그러나 내용들을 보면 꼭 필요한 내용들이고 비용이 많이 드는 부분인데 왜 축소하는지 알 수가 없다. 반드시 국민들을 위해 다시 보장해 주길 바란다.